職工醫療保險繳費收入用于建立統籌基金和劃入個(gè)人賬戶(hù)。統籌基金主要用于支付住院和特殊門(mén)診醫療費用;個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付個(gè)人門(mén)診醫療費用、藥店購藥和應由個(gè)人負擔的住院醫療費用。
(一)個(gè)人賬戶(hù)支付
在繼續執行原有個(gè)人賬戶(hù)使用范圍的基礎上,擴大使用范圍至以下內容：
1、用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)生的“三個(gè)目錄”外的門(mén)診醫療費和在定點(diǎn)零售店購買(mǎi)醫療器械、醫用耗材、輔助器具等費用。
2、支付參保人員在區內外定點(diǎn)醫療機構使用除國家免疫規劃、國家基本公共衛生服務(wù)項目外的預防接種疫苗費用。
3、用于支付在定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)生的體檢費用。
4、用于支付參保人員本人購買(mǎi)商業(yè)健康保險和意外傷害保險產(chǎn)品(經(jīng)保險監管部門(mén)審批或備案的產(chǎn)品)費用,但不包含帶有投資理財性質(zhì)、保險期內返還條款的產(chǎn)品。
個(gè)人賬戶(hù)資金不得用于購買(mǎi)營(yíng)養保健品,化妝品、生活用品等非醫療物品。
(二)辦理住院手續
參保人員在辦理住院手續時(shí)，必須持本人醫療保險卡(社會(huì )保障卡)和居民身份證，以便醫院核實(shí)患者身份并錄入費用信息。如因特殊情況沒(méi)有攜帶醫療保險卡就醫，應向醫院說(shuō)明情況，并于3日內將醫療保險卡和居民身份證交給醫院辦理補錄手續，否則住院費用由個(gè)人全額先行支付。
(三)住院費用承擔
參保人員住院醫療費用符合藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施(即：三個(gè)目錄)并超過(guò)起付標準以上費用進(jìn)入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍，其中：乙類(lèi)藥品需患者首先自負10%，大型檢查及醫用材料患者首先自負2%;床位費標準為三級醫院80/天，二級醫院60/天，一級醫院40/天?；踞t療保險目錄以外的費用醫?；鸩挥柚Ц?。
城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額由現行的8萬(wàn)元，提高至60萬(wàn)元。
城鎮職工基本醫療保險住院費用統籌基金支付比例
城鎮職工基本醫療保險起付標準
參保人員在一個(gè)統籌年度內二次住院的起付標準降低為首次住院的70%，三次及以上住院的，起付標準降低為首次住院的50%。參保人員連續住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結算。
(四)門(mén)診特殊病待遇
城鎮職工基本醫療保險參保人員符合門(mén)診特殊病認定標準且符合“三個(gè)目錄”規定的醫療費用, 不設起付線(xiàn)，由統籌基金按比例支付，支付比例為90%。參保人員享受門(mén)診特殊待遇不受認定醫院限制，但不得在同一時(shí)限內重復享受門(mén)診特殊病待遇。城鎮職工基本醫療保險門(mén)診特殊病調整至34個(gè)大類(lèi)共49個(gè)病種(認定病種及審批條件、標準可咨詢(xún)醫保辦)。
(五)城鎮職工補充保險
參保人員因住院或門(mén)診特殊病就診產(chǎn)生的醫療費用中,基本醫療保險統籌基金起付線(xiàn)以上且符合“三個(gè)目錄”內統籌基金未報銷(xiāo)的醫療費,以及不符合基本醫療保險“三個(gè)目錄”且不屬于《城鎮職工大額醫療費商業(yè)補充醫療保及公務(wù)員醫療補助不子支付的費用清單》的費用,首先由參保人員個(gè)人賬戶(hù)余額支付3000元,個(gè)人賬戶(hù)余額不足的由參保人員個(gè)人負擔,其余費用由城鎮職工大額醫療費商業(yè)補充醫療保險及公務(wù)員醫療補充按規定比例報銷(xiāo)。
(六)門(mén)診就醫流程
(七)住院就醫流程
(八)門(mén)診特殊病認定、審批流程
(九)門(mén)診特殊病就診流程
上一篇：基本醫療保險政策
2024-08-14|
2024-07-30|
2023-10-25|
2023-08-02|
2023-06-13|
藏公網(wǎng)安備 54010202000281號
醫療廣告審查證明文號：藏醫廣[2021]第4-9-05號
